Сын пришел из садика с обгрызанными до крови ногтями. Ребенок смотрит любимый мультик и жует одежду. Это все плохие привычки или невроз? Когда обращаться к неврологу или психиатру? Отвечает врач-психотерапевт Елена Павлова-Воинкова.
Елена Павлова-Воинкова
Почему горчица не работает
— О чем говорит привычка грызть ногти, чесаться, дергать ногой, постукивать пальцами — это нервы или норма?
— Это могут быть и вредные привычки, и изолированные симптомы, и проявления серьезного психического заболевания. Например, привычка грызть ногти в той или иной степени присутствует даже у многих взрослых, а из детей половина грызет ногти.
Привычка — это действие, как правило, в одних и тех же или похожих ситуациях, а при неврозе будут еще другие симптомы. Иногда привычка проходит сама. Надо понять, насколько это явление мешает ребенку, родителям, сказывается на качестве жизни. А после можно говорить, стоит ли идти к специалисту или не стоит.
— А если ребенок сгрызает ногти до корней? Или расчесывает волосы до крови?
— К специалисту нужно обязательно идти, если:
- есть физические повреждения;
- присутствуют дополнительные симптомы — задержка речи, излишняя импульсивность или подавленность;
- если для ребенка это целый ритуал и он уже способен объяснить смысл привычки — «Мне нужно постоянно определенным образом мыть руки, чтобы не заразиться» или «Мне нужно погрызть ногти, чтобы ответить урок на пять»;
- если такое поведение длится больше месяца.
— В каком случае мы только наблюдаем?
— Наиболее часто все эти расстройства у детей проявляются, когда они идут в детский сад, школу, а также в других ситуациях, вызывающих стресс и требующих адаптации: переезд, рождение другого ребенка в семье, развод родителей. При таких переменах вполне нормально появление поведения, которое помогает ребенку справляться с тревогой. Важно, чтобы оно не закрепилось.
Наблюдать и не вести к специалисту можно до месяца, помогая ребенку найти другой способ выражения своих эмоций.
— Какой?
— Это зависит от возраста ребенка. Если мы берем детей двух-четырех лет, в первую очередь переключаем их на что-то другое.
Если ребенок грызет ногти или выдергивает волосы, мы его мягко останавливаем, не ругая, и даем, допустим, помять игрушку.
Можно использовать игрушки поп-ит. Желательно, чтобы действие было похожее. Поэтому если ребенок выдергивает волосы, можно дать кусочек искусственного меха.
Если ребенок постарше, мы не только его внимание переключаем, но учим и его самого переключаться. Хорошо бы придумать какое-то стоп-слово, которое вы будете произносить, заметив, что ребенок грызет ногти. Родитель может спросить об эмоциях: «Тебе сейчас тревожно, грустно?» И обязательно предложить другой способ снять напряжение.
— Подруга рассказывала, как ей, маленькой, мазали пальцы горчицей, чтобы она перестала грызть ногти. Почему это неэффективно и не работает?
— Потому что такая привычка — способ справиться с негативными эмоциями. Просто запрещать ребенку делать то, что его успокаивает, нельзя. Нужно либо предложить другой приемлемый способ, либо работать с негативными эмоциями — откуда они взялись, почему они появляются, какая ситуация их вызывает. Запрет обычно приводит к другому негативному симптому — иногда у детей начинается энурез или сильная бессонница. Либо ребенок снова выбирает способы повреждения тела — перестает грызть ногти, но начинает выдергивать волосы.
Также нельзя ругать. Если родители ругают за обгрызанные ногти, они негативно акцентируют внимание на привычке, а в долгосрочной перспективе подкрепляют ее.
Трихотилломания и онихофагия считаются аутоагрессивным поведением у детей. Если ребенок еще и от значимого взрослого получает обратную связь — «Ты плохой, очень плохо, что ты это делаешь», он убеждается в мысли, что он делает что-то плохое. И, значит, должен быть наказан. И он как бы сам себя наказывает таким образом.
А вот поощрять желаемое поведение ребенка в отношении той же замены важно. Подчеркивая: «Смотри, как здорово! Ты можешь выдергивать мех или мять игрушку, и тебе становится спокойнее, и ручки целые, и здорово, что ты так делаешь». Нужно прямо восхищаться этим.
— Если ребенок грызет ногти, стоит ли его отвлекать, предлагая что-то поесть, пожевать?
— Можно предложить ребенку вариант и посмотреть, что ему больше подходит. Иногда родители предлагают яблоки, морковку. Но нужно быть очень аккуратным, чтобы не было расстройства пищевого поведения.
Чтобы одна привычка не перешла в другую, желательно предлагать ребенку разные способы — когда-то игрушку помять, когда-то морковку съесть, когда-то массаж пальчиков сделать, чтобы у ребенка складывался репертуар из возможных реакций.
— А осторожно спросить: «Что тебя волнует?» Обнять и взять на руки — это работает? Если да, то до какого возраста?
— Обнять, взять на руки — от этого хуже точно никогда не будет. Но на вопрос «Что вас волнует?» даже взрослые на психологической консультации не всегда могут ответить. Поэтому вы, скорее всего, не получите ответа. Если родитель будет проявлять настойчивость, ребенок и вовсе может замкнуться и испугаться.
Можно спрашивать без вопроса: «Мне кажется, тебе тревожно».
Лет до пяти-шести мы называем ребенку, что с ним происходит, ведь он еще не может обозначить эмоции.
Но мы догадываемся, что с ним: если грызет ногти — тревожится. Или топает ногами, значит, злится. Если замирает, наверное, боится.
С маленькими детьми можно еще проигрывать ситуации. Если вы не представляете, какая ситуация могла вызвать у него такую реакцию, можно предложить поиграть в семью или в детский сад с игрушками. Поросенок приходит в детский сад, его встречает воспитательница. Кто будет воспитательницей? Допустим, эта кукла. Ребенок разыгрывает сцену, причем она может быть бессловесной, но из нее можно узнать много нового и важного о том времени, что ребенок проводит без родителей.
— Поможет ли дневник наблюдений — записывать, при каких обстоятельствах и в каком настроении ребенок грызет или мусолит что-то?
— Да, это может помочь, с этого хорошо начинать, обычно дневник дает результаты. Но может их и не дать. Потому что те ситуации, что травмируют ребенка, для взрослого могут оказаться незначимыми, и он их не зафиксирует. Но, по крайней мере, у вас будет привязка к месту и времени, когда возникает и усиливается проявление вредной привычки. И это то, с чем уже можно работать.
Можно, наоборот, обнаружить, что нет никакой связи с психотравмирующей ситуацией. Тогда есть вероятность, что кусание ногтей, выдергивание волос — это проявления неврологического или психического заболевания.
— Онихофагия и трихотилломания всегда вызваны напряжением, тревогой или могут быть еще причины?
— Как правило, это проявление тревоги. Но если у ребенка есть еще и повторяющиеся движения, надо разбираться со специалистами, потому что это может быть и обсессивно-компульсивное расстройство, и синдром Туретта. Он проявляется тиками лица, движениями головой и руками, а также вокальными тиками (покашливание, хмыкание). Очень часто дебют синдрома Туретта приходится на семь-десять лет. Ребенок идет в школу — иногда родители списывают эту симптоматику на стресс от школы и адаптацию, упускают время. Чем раньше начнешь лечить синдром Туретта, тем лучше результат.
И тики, и повторяющиеся движения, как правило, не возникают у детей, которых неврологи на профосмотрах признали здоровыми. Обычно небольшие неврологические нарушения присутствуют, и родители про них знают.
Если надо, меняем сад и школу
— В каких случаях нужно менять сад и школу, если источник напряжения находится там? С одной стороны, детей жалко, с другой — мы не можем уберечь их от всего.
— На мой взгляд, это большая ошибка: тренировать устойчивость к стрессу, оставляя ребенка бороться с трудностями. Чтобы дерево выросло красивым и здоровым, мы его поливаем и всячески за ним ухаживаем, а чтобы ребенок вырос здоровым, счастливым и сильным, почему-то считается, что ему нужны трудности. Трудности он везде найдет и без родительского участия.
Обязательно нужно, чтобы ребенок чувствовал, что есть кто-то взрослый и надежный, кто поможет ему справиться с критичной ситуацией.
Сейчас ведется много научных исследований на тему резильентности. В русском языке наиболее близкий термин — «жизнестойкость», то есть способность преодолевать трудности, добиваться своего и при этом строить хорошие отношения. Исследования подтверждают, что, если ребенок остается с трудностями один на один, без поддержки надежного взрослого, они не укрепляют, а ломают его. Поэтому если у родителя нет возможности конструктивно переговорить с воспитателем или учителем, добиться того, чтобы ребенку было комфортно в детском саду или в школе, я считаю, его лучше переводить в другую группу детского сада или другую школу.
— А если ребенок останется в негативной среде — чем это обернется во взрослом возрасте?
— Многое зависит от темперамента ребенка и других дополнительных факторов (как долго он живет в такой обстановке, наличие окружения вне семьи, которое может оказать поддержку, наличие увлечений и «отдушины»). Но, как правило, это всегда заканчивается теми или иными психическими расстройствами. Либо если ребенок как-то справляется, у него все равно остается повышенная уязвимость к стрессам во взрослом возрасте.
Иногда взрослые люди, сталкиваясь с тяжелым стрессом, снова начинают грызть ногти или выдергивать волосы. Для них это уже привычный способ реагирования на сложную нервную ситуацию. Взрослые люди приходят на прием к психологу и говорят: «Мне 30 лет, я ногти грызу, что со мной?»
Также человек может эмоционально «заморозиться», жить с подавленными, заблокированными чувствами. Может возникнуть огромное недоверие к миру, появится глубинная установка «Мне не помогут, мир жесток».
— Если мы убираем источник тревоги, повторяющиеся движения сразу прекратятся?
— Не факт. Должно пройти время, чтобы организм «отвык» тревожиться.
Насилие — это не только когда бьют
— Но куда сложнее, если источник проблемы в доме и в семье, а не во внешнем мире. Что может повлиять на развитие такого невроза у ребенка?
— Самое страшное — это насилие, в том числе эмоциональное. Для этого ребенка не обязательно бить, можно просто постоянно критиковать его и сравнивать с другими: «Соседка Маша молодец, а ты у меня горе луковое».
Пьющие родители, эмоционально безразличные мама и папа, родители, которые предъявляют завышенные или жесткие требования к ребенку, — это факторы для развития невроза.
В семье могут происходить события, которые могут стать стрессовыми, а могут не стать, в зависимости от поведения взрослых, — развод родителей, рождение другого ребенка, смерть значимого члена семьи. С ними нужно научить ребенка жить. Но если взрослые проявляют заботу о чувствах и эмоциональном состоянии ребенка, о его потребностях, можно избежать чрезвычайно негативных последствий.
— А может ли ребенок перенять привычку грызть ногти или наследовать ее?
— Может. Взрослые не так часто грызут ногти, как и выдирают себе волосы, но это бывает. И тут очень важно, чтобы взрослый над собой работал. Потому что требовать от ребенка не делать то, что делает взрослый, бессмысленно. А вот по поводу генетики у меня есть сомнения. Но генетически может наследоваться предрасположенность к обсессивно-компульсивному расстройству и синдрому Туретта.
— Если дома и во внешнем мире все спокойно, как искать неочевидный триггер?
— Дневник может помочь найти такой триггер. Например, у маленьких детей можно заметить нарушения режима дня, которые ведут к перевозбуждению (недостаток сна, избыток экранного времени). Или триггером может оказаться контакт с человеком, которого ребенок боится. Например, в дни, когда работает одна воспитательница, болезненных проявлений меньше, чем в дни, когда работает более строгая. Нужно посетить невролога, чтобы найти или исключить неврологическую причину. И сходить вместе к психологу, потому что иногда с точки зрения родителей стресса нет, но они могут считать, что нормально требовать от ребенка только пятерок. Или в классе новый учитель и ребенок не справляется, но с точки зрения взрослых людей — какой же это стресс?
Тут хорошо бы услышать третью точку зрения, поскольку она может повернуть ситуацию в новом ключе. С точки зрения экономии времени это самый короткий путь. Довольно распространенная ситуация, когда родители говорят на консультации: «Мы не поймем, почему ребенок грызет ногти и бьет себя. Мы все очень спокойные, никто в семье никогда и голоса не повышает, не то что ругает или бьет ребенка». Возможно, что в семье существует неосознанный «запрет» на выражение злости. Но злость — чувство, свойственное всем людям и всем маленьким детям. Его нужно как-то выражать, и появляется симптом. Чтобы он прошел, родителям приходится учиться принимать свои чувства и чувства ребенка, конструктивно их выражать.
— Что делать, если ребенок так эмоционально переживает за героев мультиков или фильма, что грызет ногти?
— Одно дело, если это происходит только в процессе, после мультика ребенок быстро переключается и не вспоминает, не тревожится. Я бы не придавала этому большого значения. Зачем мы смотрим фильмы и мультики? Чтобы они у нас вызвали эмоции.
Но есть очень эмоциональные дети, которые сильно переживают и перевозбуждаются после просмотра мультиков.
Тогда родитель принимает волевое решение из взрослой позиции: «Солнышко, нет, этот фильм или этот мультик ты смотреть не будешь, пока не станешь старше». Жестко, да. Это вызовет протест, к нему надо быть готовым, но нужно настаивать на своем: «Этот фильм мы будем смотреть, когда ты вырастешь, а сейчас мы можем посмотреть какое-то менее страшное кино».
Соблюдение экранного времени — это аморфная штука, нет каких-то убедительных исследований, которые могут четко назвать норму для того или иного возраста. В одних источниках двухлетним детям рекомендуют максимум 30 минут в сутки, в других уважаемых публикациях — до двух часов в сутки. Безграничное, бесконтрольное обращение с гаджетами и просмотр телевизора не влияют положительно на ребенка.
Но я не хотела бы демонизировать мультики и все гаджеты, родитель должен наблюдать за своим ребенком. Некоторые дети даже от 30 минут мультиков в день становятся расторможенными или неуправляемыми.
А, может, перерастет?
— Дети многие негативные вещи могут просто перерастать, со временем проблема перестает быть значимой и волновать. Как отличить одно от другого? Как понять, что в одном случае надо набраться терпения и подождать, а в каком случае надо проблему решать, не откладывая?
— Мы пытаемся заглянуть в будущее, это сложно. Точно не надо ждать, что ребенок «перерастет», если нежелательное поведение длится дольше месяца. Если ребенок наносит себе значительные повреждения, сильно травмируется, если у него еще есть задержка речи, подавленность, импульсивность в поведении, энурез, энкопрез, если симптомов несколько, точно лучше не затягивать и идти к специалисту.
Стоит обратиться к специалисту, если эта привычка — некий важный для ребенка ритуал.
Ребенок это делает, чтобы что-то плохое не произошло: моет руки по 15 раз в день, чтобы не заразиться микробами; выщипывает волосы и при этом загадывает получить завтра пятерку в школе, и в целом если нежелательное поведение ребенка негативно влияет на качество жизни ребенка и его семьи.
— Как в раннем возрасте различить плохую привычку и признаки РАС?
— РАС — это всегда комплекс признаков. Тревожность ребенка, даже просто стереотипные действия — далеко не самые главные критерии. При постановке диагноза психиатры обращают внимание на эмоциональное и речевое развитие ребенка, на другие симптомы. Нельзя сказать, что если речь не задерживается, а ребенок грызет ногти — это 100% не РАС. Да, вероятность РАС уже меньшая, но и абсолютно отрицать ее нельзя. Если есть какие-то сомнения, лучше сходить к детскому психиатру.
— Одно из объяснений этого явления — застревание на оральной стадии развития по теории Фрейда. Ребенка недокормили грудью или кормили слишком долго. Что вы об этом думаете?
— Это старая психоаналитическая концепция, у которой нет убедительных доказательств. И с практической точки зрения она тоже не особенно полезна. Да, есть информация, что ребенка мало кормили грудью. И что дальше?
Более эффективной мне кажется когнитивно-поведенческая психотерапия. В ней есть целая поэтапная методика «Тренировка отмены привычки». Сначала мы признаем, что привычка есть, анализируем, в каких ситуациях она возникает. Затем разрабатываем альтернативное поведение. После выстраиваем мотивацию — например, хвалим ребенка, когда он берет игрушку-антистресс вместо того, чтобы грызть ногти. Четвертая стадия — обобщение новых навыков. Сначала ребенок может тренироваться замещать поведение в комфортных домашних условиях, это для него легче, безопаснее и есть время сосредоточиться. Затем — в присутствии близких людей, с которыми нет постоянного контакта (бабушки, дедушки, дяди, тети, друзья семьи).
Завершающий этап проходит, что называется, в полях — в детском саду, на улице, в школе, где это сложнее всего ему делать. Так, двигаясь по принципу от простого к сложному, мы достигаем цели.
— В каком случае нужен психолог, а в каком невролог? К кому идти первому, если нужны оба?
— Если речь идет о детях до четырех лет, я бы шла к обоим. Лучше сначала к неврологу, а потом к психологу. Но если у вас есть четкие предположения, с чем связано такое изменение поведения ребенка (переезд, устройство в сад), можно начинать с психолога. Если психолога будет что-то смущать в развитии ребенка, он рекомендует консультацию невролога.
Есть еще детский психиатр, к которому можно сразу идти с любой из этих проблем. Он четко скажет, нужна работа с психологом или необходимо наблюдение невролога.
Фото: freepik.com, shutterstock.com
- Ребенок не хочет идти в школу, что делать? Отвечает психолог
- 9 типичных проблем детей в старшей школе
Помогите Правмиру Сейчас, когда закрыто огромное количество СМИ, Правмир продолжает свою работу. Мы работаем, чтобы поддерживать людей, и чтобы знали: ВЫ НЕ ОДНИ. 18 лет Правмир работает для вас и ТОЛЬКО благодаря вам. Все наши тексты, фото и видео созданы только благодаря вашей поддержке. Поддержите Правмир сейчас, подпишитесь на регулярное пожертвование. 50, 100, 200 рублей — чтобы Правмир продолжался. Мы остаемся. Оставайтесь с нами! ПОМОЧЬ
Источник
